Salam mesra kepada pelanggan yang di hormati. Sila isikan maklumat dan fakta pelanggan dalam ruangan bawah atau KLIK SINI untuk download Borang. Jika menggunakan borang, sila emailkan kembali kepada saya di ezzani_a2p2@yahoo.com. TQ. Jazakallah. :) |
| Nama: | |
| No. Kad Pengenalan : | |
| Tinggi (Cm) : | |
| Berat (kg) : | |
| No Tel (Hp) : | |
| No Tel Pejabat : | |
| Alamat Surat Menyurat : | |
| Email : | |
| Nama Pekerjaan & Jawatan : | |
| Nama & Alamat Majikan : | |
| Jumlah Pendapatan Kasar Tahunan (RM) : | |
| Jumlah Pendapatan Bersih Tahunan (RM) : | |
| Anda Merokok ? | Ya
Tidak |
| Klinik terakhir yang di lawati : | |
| Nyatakan rawatan untuk sakit apa : | |
| Tarikh terakhir ke klinik di atas : | |
| Pernahkah anda di masukkan ke hospital : | Ya
Tidak |
| Jika Ya. Nyatakan tarikh (anggaran) dan berapa hari anda berada di sana : | |
| Nyatakan sebab di masukkan ke hospital : | |
| Nama waris untuk dihibahkan manfaat takaful jika berlaku kematian : | |
| No kad pengenalan waris : | |
| Alamat Waris : | |
| No tel waris : | |
| Untuk pembayaran selain cash iaitu credit card atau auto debit, sila masukkan nama bank pembayar anda di sini : | |
| Credit/Debit Card 16 digits no : | |
| Card Expiry Date : | |
| Card Owner Name : | |
Bagi yang ingin mengambil plan bersama PASANGAN atau anak-anak. Anda di kehendaki mengisi maklumat pasangan anda di ruangan bawah. |
| Nama Pasangan : (Sekiranya ada) | |
| No Kad Pengenalan Pasangan : | |
| Tinggi Pasangan(cm) : | |
| Berat Pasangan(kg): | |
| No Tel Hp Pasangan : | |
| No Tel Pejabat Pasangan : | |
| Alamat Surat Menyurat : | |
| Email Pasangan : | |
| Pekerjaan pasangan : (Sekiranya ada) | |
| Nama & Alamat Majikan : | |
| Jumlah Pendapatan Kasar Tahunan (RM): | |
| Jumlah Pendapatan Bersih Tahunan (RM): | |
| Klinik terakhir yang di lawati pasangan : | |
| Tarikh terakhir ke klinik tersebut (anggaran) : | |
| Nyatakan rawatan untuk sakit apa : | |
| Pernahkah pasangan anda di masukkan ke hospital : | Ya
Tidak |
| Jika Ya. Nyatakan tarikh (anggaran) dan berapa hari anda di hospital : | |
| Nyatakan sebab pasangan anda dimasukkan ke hospital : | |
Terima kasih kerana anda telah menjawab kesemua soalan. Sila pastikan anda telah menjawab dengan tepat dan betul sebelum menghantar kepada saya untuk di isi dalam Polisi Insurans AIA Public Takaful. Saya akan hubungi anda secepat mungkin untuk e-Signature :) |
| |